יש מצבים בחיים שבהם אנחנו או בני משפחתנו כבר לא יכולים לדאוג לעצמנו כמו תמיד. אדם שלא יכול לעשות פעולות בסיסיות באופן עצמאי כמו אכילה, הליכה, החלפת בגדים, מקלחות או עשיית צרכים, יוגדר בתור אדם סיעודי ובמצבים האלו חשוב לדעת לגייס את כל העזרה האפשרית – סיוע כלכלי, עזרה בפעולות השונות וזכויות והטבות מסוגים שונים שהמדינה נותנת. כדי לקבל את כל אלו יש להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי או לחברות הביטוח הפרטי אם יש ביטוח פרטי. לפניכם כל מה שצריך לדעת על תביעות סיעוד.
מהן תביעות סיעוד?
תביעות סיעוד הן הליך שבו אנשים תובעים את המוסד לביטוח לאומי או את חברת הביטוח שבה הם מבוטחים לקבלת סכומי כסף והכרה בתור אדם סיעודי. בחלק מן המקרים זהו הליך מנהלי ובירוקרטי בלבד המתקיים ללא בעיות, אך במקרים רבים חברות הביטוח מערימות קשיים ולא ממהרות להעניק את כספי הביטוח לכל דורש. לכן ההליך הזה יכול להגיע עד למקרה של הליך משפטי שבו תובעים את חברת הביטוח.
מי נחשב לחולה סיעודי?
כדי לזכות בתביעה סיעודית ולקבל את ההטבות הרלוונטיות יש להוכיח כי המבוטח הוא אכן חולה במצב סיעודי . חברות הביטוח שולחות רופאים מטעמם במטרה לבדוק את מצבו של המבוטח ובוחנים אם הוא תשוש נפש – אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית כמו פגיעה בזיכרון או שיפוט לקוי (למשל מקרים של דמנציה או אלצהיימר), או לחלופין שאינו מסוגל לעשות שלוש או יותר מתוך הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב, לעבור ממצב שכיבה לישיבה על המיטה ומשם לעמידה בכוחות עצמו
- להוריד באופן עצמאי את הבגדים ולהתלבש באופן עצמאי
- להתקלח באופן עצמאי
- לאכול ולשתות באופן עצמאי ללא עזרה
- לשלוט על הסוגרים – אדם סיעודי הוא כנראה אדם המשתמש בטיטולים, בקתטר או בסטומה
- ניידות – אם המבוטח מסוגל להתנייד באופן עצמאי ממקום למקום
טיפים להגשת תביעת סיעוד
לקראת הגשת תביעה, הינה כמה טיפים חשובים:
- איסוף מסמכים – הכינו מראש תיק עם כל המסמכים הרלוונטיים התומכים בתביעה. אם חסרים לכם מסמכים, אפשר לפנות אל מוסדות הרפואה ולבקש אותם, משום שאחת הזכויות שלכם היא לקבל גישה לכל תיעוד רפואי רלוונטי. לאחר מכן סדרו את כל המסמכים לפי סדר כרונולוגי כדי ליצור תיק מקיף בעל הוכחות מוצקות
- מעבר על הפוליסה – עוד לפני שאתם עושים צעד כלשהו לקראת תביעה, כדאי מאוד לעבור על כל פרטי הפוליסה ולראות לאילו הטבות אתם זכאים. הבנה של הזכויות שלכם תעזור לכם לנהל את התהליך כראוי
- ערבו את בני המשפחה – חשוב למנות בן משפחה שילווה את כל התהליך, יעזור למבוטח וידע להתנהל מול כל גורמי המקצוע המעורבים בדבר
הכי חשוב שיהיה לכם ליווי משפטי צמוד
לצד כל הצעדים שתוכלו לנקוט, הנושא החשוב ביותר בתהליך של תביעת סיעוד הוא הליווי הצמוד שתקבלו מעורך דין מקצועי. עורך דין טוב העוסק בתביעות סיעוד יוכל לסייע מהשלב הראשון ולאסוף עבורכם את המסמכים שאתם צריכים, להכין את המבוטח לבדיקה של חברות הביטוח, לקדם תהליכים ומנהלות ולהתמודד עם דחיות או עם מצבים שבהם יש צורך בערעור. לא מומלץ לגשת לתהליכים האלו ללא ליווי של עורך דין מקצועי משום שחברות הביטוח השונות עושות הכול כדי להימנע מתשלומים למבוטחים, והן מחזיקות בסוללה של עורכי דין ואנשי מקצוע מנוסים. רק עורך דין מנוסה בתחום יוכל להתמודד עם המנגנונים המורכבים האלו וזהו בהחלט אינו נושא שצריך להתפשר עליו.
סיכום
תביעת סיעוד נועדה לעזור לאנשים תשושי נפש או לכאלו הזקוקים לסיוע בפעילויות שגרתיות כמו הליכה ואכילה לקבל את ההטבות המגיעות להם מהביטוח. בין שאתם צריכים לדרוש הטבות סיעודיות מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת הביטוח שיש לכם פוליסה אצלה, מומלץ מאוד לעשות זאת בליווי של עורך דין מקצועי המומחה בתחום.
